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全面落实困难群众大病补充医疗保险工作实施方案

 

为全面落实《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》(豫政办〔2016196号)、《河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则(试行)》(豫人社〔201710号)和《河南省人力资源和社会保障厅关于印发<全面落实困难群众大病补充医疗保险工作方案>的通知》(豫人社办〔201760号)文件精神,确保全市困难群众大病补充医疗保险(以下简称大病补充保险)工作顺利实施,制定本工作实施方案。

一、目标任务

201711日开始,在全市范围内开展大病补充保险服务,为困难群众构建起基本医疗保险、大病保险、大病补充保险多层次医疗保障体系,着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题,使困难群众得到及时有效救治。

二、工作措施与责任分工

(一)建立全市大病补充保险保障人员信息数据库。各级医保经办机构根据当地扶贫、民政部门提供的建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童人员名单及相关信息进行比对筛选,剔除重复人员后,再与原城镇居民、新农合参保信息进行比对,筛选出重复参保人员名单后逐级上报,由省社会保障局最终确定符合规定的全省大病补充保险保障对象。对于信息不完整、需要补全信息的困难群众,各县区要抓紧时间完善信息,澄清底数。市医保中心根据保障对象人员名单及相关信息,建立全市大病补充保险人员信息数据库,实行动态管理。(责任单位:市医保中心、局医保科、局电子政务中心、县(区)人力资源社会保障局)

(二)履行医保服务合同。通过政府购买服务的方式,省社会保障局已与中国人民健康保险股份有限公司河南分公司签订《河南省困难群众大病补充医疗保险承办服务合同》,明确了各级医保经办机构的责任、权利和义务。各级医保经办机构要认真履行《河南省困难群众大病补充医疗保险承办服务合同》。(责任单位:各级医保经办机构)

(三)落实《河南省困难群众大病补充医疗保险业务管理承办规程(试行)》(以下简称《规程》)。《规程》明确了各级医保经办机构和商业保险机构、定点医疗机构大病补充保险业务办理流程、办理时限和相关要求。各级医保经办机构要组织经办人员认真学习《规程》,严格按照《规程》开展各项业务。(责任单位:各级医保经办机构)

(四)安装运行大病补充保险信息系统。利用城乡居民基本医疗保险、大病保险信息系统上大病补充保险结算功能模块,做好与商业保险机构信息系统对接,实现困难群众基本医疗保险、大病保险、大病补充保险“一站式”即时结算。(责任单位:市医保中心、局电子政务中心)

(五)组织开展政策及业务经办专题培训。为更好地为困难群众服务,要对市、县商业保险机构业务经办人员进行大病补充保险相关政策、具体业务经办流程专题培训。(责任单位:市医保中心、局电子政务中心)

(六)建立联合办公机制。各级医保经办机构与承办商业保险机构建立联合办公机制,在各级医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口。商业保险机构在市级医保经办机构安排至少2人,县(区)医保经办机构安排12人,为困难群众提供基本医疗保险、大病保险、大病补充保险“一站式”结算服务。(责任单位:市医保中心、县(区)人力资源社会保障局)

(七)大病补充保险资金上缴。协调市、县(区)财政局将市、县(区)财政补助资金归集至省财政专户,保证201741日大病补充保险报销程序按期启动。(责任单位:各级医保经办机构)

(八)严格控制不合理医疗费用。各级医保经办机构要在与定点医疗机构签订的协议中,明确定点医疗机构垫付应由大病补充保险资金支付的医疗费用,并严格控制超出医保报销范围的医疗费用所占比例。基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用,分别不得超过医疗总费用的2.5%10%20%。严格落实分级诊疗制度,严格按照程序开展转诊转院工作。(责任单位:各级医保经办机构)

(九)加强政策宣传。充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度,向困难群众广泛宣传大病补充保险相关政策,使我市这项惠民政策深入人心,家喻户晓。(责任单位:局办公室、局医保科、市医保中心)

(十)建立监督管理机制。建立考核指标体系,采取日常考核与年度考核相结合的办法,通过日常考核评估、建立投诉受理渠道等多种形式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,切实维护困难群众权益。(责任单位:局医保科、市医保中心、县(区)人力资源社会保障局)

(十一)建立督导调研机制。市局建立脱贫攻坚督导机制,成立督导组到县区开展督导工作。采取集中督导调研和平时督导调研相结合的方式进行。督导组成员主要采取个别访谈、听取群众意见、随机访、暗访以及实地调研、查阅资料、召开座谈会等形式进行,督促县(区)人社部门压实工作责任、狠抓目标任务的落实。对工作落实不到位造成重大影响的,按有关规定追究责任。(责任单位:局效能督察办公室、局医保科、市医保中心、县(区)人力资源社会保障局)

(十二)建立工作进展情况报告制度。市局将大病补充保险工作纳入对县(区)年度工作目标任务考核,县(区)人力资源社会保障局须定期向市局报告当地大病补充保险工作开展情况,市局定期对各地大病补充保险工作开展情况向全市进行通报,对工作不力的县(区)进行约谈。(责任单位:局医保科、市医保中心、县(区)人力资源社会保障局)

三、时间节点

(一)上报大病补充保险保障人员信息。落实《关于报送河南省困难群众大病补充医疗保险人员信息数据的通知》,初步建立大病补充保险保障人员信息数据库,实行动态管理。(完成时限:2017331日前)

(二)建立联合办公机制。按照省社会保障局和承办大病补充保险业务的中国人民健康保险股份有限公司河南分公司签订承办服务合同,建立联合办公机制。联合办公人员全部到岗,为困难群众提供“一站式”结算服务。(完成时限:2017331日前)

(三)规范工作流程。转发《河南省困难群众大病补充医疗保险业务管理承办规程》,按照流程经办大病补充保险业务。(完成时限:2017410日前)

(四)安装运行大病补充保险信息系统。(完成时限:2017410日前)

(五)开展政策及业务经办专题培训。对各级商业保险机构业务经办人员就大病补充保险相关政策、具体业务经办流程进行专题培训。(完成时限:2017410日前)

(六)大病补充保险资金上缴。(完成时限:2017410日前)

(七)启动结算程序。全市正式启动大病补充保险结算程序。(完成时限:2017410日前)

    (八)核实完善参保困难群众身份信息并解决困难群众应保尽保问题。对于困难群众不全不准的身份信息要及时核定补全。将困难群众全部纳入基本医保和困难群众大病补充保险,做到不漏一户,不落一人。(完成时限:2017630日前)

(九)资金运行分析。定期对大病补充保险资金运行情况进行分析,摸清大病补充保险政策运行情况。(完成时限:每年7月底、次年1月底前)

(十)政策宣传。充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度,向困难群众广泛宣传大病补充保险相关政策,使我市这项惠民政策深入人心,家喻户晓。(完成时限:全年)

(十一)监督管理。制定科学合理的考核办法,采取日常考核与年度考核相结合的方式进行。(完成时限:考核办法1010日前,日常考核全年,年度考核次年5月底前)

(十二)督导调研。采取集中督导调研和平时督导调研相结合的方式进行。(完成时限:集中督导调研20175月底6月底、7月底8月底、10月底11月底,平时督导调研全年)

(十三)工作进展情况报告。县(区)人力资源社会保障局定期向市局报告当地大病补充保险工作开展情况,从5月份开始各县(区)于每月8日前向市局医保科、市医保中心城乡居民医保科上报大病补充保险工作开展情况,市局将各县(区)工作开展情况定期向全市通报。(完成时限:每月8日前)

四、工作保障

(一)加强组织领导。建立困难群众大病补充医疗保险制度是市委市政府脱贫攻坚的重大举措,是今年省政府确定的十件重点民生实事的第一件。各级人力资源社会保障部门要高度重视,提高认识,切实增强责任感、紧迫感,按照职责分工,加强组织领导,精心组织实施,确保市委市政府、省人社厅的决策部署落实到位。

(二)加强配合协调。大病补充保险实行省级统筹,分级负责。各级人力资源社会保障部门要注重与当地财政、扶贫、民政等部门的沟通,各级医保经办机构要加强与定点医疗机构和商业保险机构之间的协调,形成工作合力,确保大病补充保险工作落到实处。

(三)加强监督考核。市局将大病补充保险工作纳入对县(区)人力资源社会保障局年度工作目标任务考核,确保大病补充保险工作落到实处。市局按照省厅要求制定科学合理的考核指标体系,通过日常考核评估、建立投诉受理渠道等多种形式进行监督,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,切实维护困难群众权益。

(四)加强政策宣传。各级人力资源社会保障部门充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度,向困难群众广泛宣传大病补充保险相关政策。商业保险机构要将就医流程、赔付程序、报销标准向社会公开。各级医保经办机构与定点医疗机构签订的协议中要明确定点医疗机构责任,定点医疗机构要加强大病补充保险政策全员培训和政策宣传,为困难群众提供规范、便捷的医疗服务。